Все о фенилкетонурии и ее лечении

Фенилкетонурия у детей (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения): причины возникновения, симптомы и признаки, диагностика, лечение.

Фенилкетонурия это распространенное наследственное заболевание, связанное с нарушением белкового обмена в организме человека. Одно из наиболее тяжелых последствий фенилкетонурии это поражение головного мозга и сопутствующие ему нарушения психического и физического развития детей. Впервые классическая фенилкетонурия была описана А. Феллингом в 1934 году. В 50-х годах впервые было проведено успешное лечение фенилкетонурии в Англии, а в конце 60-х годов был разработан метод выявления фенилкетонурии у новорожденных – метод Гатри (определение содержания фенилаланина в крови новорожденных детей). У девочек и мальчиков фенилкетонурия встречается почти с одинаковой частой. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что дети, больные фенилкетонурией, нередко рождаются от здоровых родителей, которые являются носителями измененного (мутантного) гена. На сегодняшний день возможно только диетологическое лечение фенилкетонурии. При раннем выявлении болезни и правильном соблюдении диеты ребенок с фенилкетонурией может вырасти совершенно здоровым.

Виды фенилкетонурии

Выделяют фенилкетонурию I, II и III типов, которые отличаются с точки зрения проявлений и методов лечения.

Фенилкетонурия I типа – наиболее распространенная классическая форма болезни (98% случаев). В основе возникновения данной формы фенилкетонурии лежит дефицит фермента фенилаланин-4-гидроксилаза, обеспечивающего превращение аминокислоты фенилаланина в тирозин.

Фенилкетонурия II типа – встречается гораздо реже (1-2%) и характеризуется дефицитом фермента дигидроптеридинредуктазы. При данной форме болезни преобладает тяжелая умственная отсталость, судороги. Фенилкетонурия II типа очень быстро прогрессирует и приводит к смерти ребенка в 2-3 летнем возрасте.

Фенилкетонурия III типа – провоцируется дефицитом тетрагидробиоптерина. Течение данного типа фенилкетонурии напоминают течение болезни II типа, а также включает уменьшение объема мозга (микроцефалию).

Причины возникновения фенилкетонурии

Основные причины возникновения фенилкетонурии следующие:

Близкородственные браки, повышают вероятность рождения ребенка больного фенилкетонурией;

Изменение (мутация) гена, локализованного на 12 хромосоме;

Что происходит при фенилкетонурии?

Как уже было сказано выше, при фенилкетонурии наблюдается дефицит определенного фермента (фенилаланин-4-гидроксилаза), который необходим для превращения аминокислоты фенилаланин в тирозин. Накапливающиеся в крови производные фенилаланина (фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислоты) оказываются прямое отравляющее воздействие на нервную систему.

Симптомы и признаки фенилкетонурии

В первые недели жизни большинство новорожденных детей с фенилкетонурией выглядят совершенно нормальными. Дети с фенилкетонурией рождаются в срок, с нормальной массой тела и нормальным ростом, нередко у них светлые волосы, голубые глаза и светлая кожа. В некоторых случаях первые симптомы болезни могут появиться уже в первые несколько недель жизни ребенка. Основное проявление фенилкетонурии у новорожденных это неукротимая рвота, которая иногда принимается за признак пилоростеноза (сужение выхода из желудка). Основные симптомы фенилкетонурии начинают проявляться в возрасте от 2 до 6 месяцев: родители и врач замечают отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Дети с фенилкетонурией с запозданием начинают сидеть и ходить. Другими симптомами фенилкетонурии являются повышенная потливость со специфическим (мышиным) запахом мочи и пота, а также:

Вялость

Упорная рвота

Отсутствие интереса к окружающему миру

Уменьшение размеров головы

Повышенная раздражительность

Судорожные припадки

Беспричинная плаксивость

Сонливость

Беспокойство

Кожные изменения (экзема, дерматиты)

Позднее прорезывание зубов (после 18 месяцев)

По мере развития фенилкетонурии у ребенка наблюдается повышение мышечного тонуса отдельных групп мышц, что может проявляться специфической позой ребенка – поза «портного» (согнутые руки в локтях и поджатые ноги в коленях). Так же наблюдается дрожание (тремор) рук. Отставание в психическом развитии ребенка наблюдается со второго полугодия жизни. Формируется задержка психоречевого развития (дети не произносят слогов), и задержка моторного развития (позже начинают держать головку, садится, вставать на ножки). При несвоевременно начатом лечении, у детей с фенилкетонурией наступает глубокая психическая инвалидность. Так, у 60% детей с фенилктонурией старше 3-4 лет отмечают почти полное отсутствие речи и мышления (идиотию).

Диагностика фенилкетонурии

В целях диагностики фенилкетонурии определяют уровень фенилаланина и его производных в крови, моче и спинномозговой жидкости, а также уровень гидроксилазы фенилаланина, дигидроптеридинредуктазы или тетрагидробиоптерин синтетазы. В последние годы в целях ранней диагностики фенилкетонурии производят массовое обследование (скрининг) новорожденных. Для постановления диагноза фенилкетонурии, у всех новорожденных в роддомах берут кровь (из пяточки, через 1 час после кормления ребенка) для обследования: у доношенного ребенка на 4 день жизни, у недоношенного на 7 день. При концентрации фенилаланина в крови более 2,2 мг% родителей с ребенком вызывают в генетический центр, для осмотра и проведения повторного анализа крови ребенка.

Возможны случаи, когда содержание фенилаланина в крови не превышает высоких показателей, но несколько превышает норму (4-5 мг%). За такими детьми ведется наблюдение, в течение первого месяца жизни и проводятся повторные проверки уровня фенилаланина в крови. У больного фенилкетонурией ребенка уровень фенилаланина в крови может достигать 20-30 мг%. Существуют также генетические методы диагностики генного дефекта при фенилкетонурии, при которых исследуют клетки крови (лимфоциты), клетки околоплодной жидкости плода (амниоциты) или клетки наружной зародышевой оболочки (хориона). Данные методы обследования позволяют установить мутантный ген и с точностью определить форму фенилкетонурии.

Лечение фенилкетонурии

Основным и единственным на сегодняшний день методом лечения фенилкетонурии является диетотерапия. Специфическую диету при фенилкетонурии следует соблюдать в течение длительного времени (более 10 лет с момента подтверждения диагноза). Лечение диетой начинают при уровне фенилаланина в крови 15мг% и выше.

Допустимая норма потребления фенилаланина в зависимости от возраста ребенка

Дети с фенилкетонурией способны усваивать только небольшие количества фенилаланина, представленные в таблице ниже:

Возраст ребенка	Допустимое суточное количество фенилаланина (мг/кг массы тела)
До 2 мес.	60
2-3 мес.	60-55
3-6 мес.	55-45
6-12 мес.	45-35
1-1,5 года	35-30
1,5-3 года	30-25
3-6 лет	25-15
Старше 6 лет	15-10

Возможно ли грудное вскармливание при фенилкетонурии?

Грудное вскармливание при фенилкетонурии возможно и даже приветствуется, однако только в том случае если мать больного ребенка будет придерживаться строгих правил кормления. В частности, необходимо строго контролировать количество грудного молока, которое получает ребенок. Для этого кормление проводится только сцеженным молоком, которое дается ребенку в строго определенном количестве (см. таблицу выше). Для покрытия энергетических потребностей ребенка к разрешенному количеству грудного молока или обычной молочной смеси добавляют необходимое количество специализированной смеси – гидролизата белка, (см. ниже), которая не содержит фенилаланина. По мере роста ребенка грудное молоко постепенно полностью заменяют на специализированную смесь.

Расчет необходимого объема молока в зависимости от возраста и веса ребенка

Общий объем питания (грудное молоко + специальная смесь) должен соответствовать возрасту ребенка больного фенилкетонурией. Пример: Ребенок 2 месяца, вес 4200гр. Допустимое количество фенилаланина которое ребенок может получить в сутки: 60*4=240 мг. Так как в 100 мл грудного молока содержится 56 мг фенилаланина, то ребенок может получить: (240*100)/56=428 мл молока в сутки.

Способ приготовления смеси с гидролизатом белка для детей первого года жизни.

Для приготовления смеси с гидролизатом белка используют сцеженное грудное молоко, растительное масло, кукурузный крахмал, сахар, вода, гидролизат белка. В растительное масло добавляют кукурузный крахмал, сцеженное грудное молоко, сахар – все перемешивают. Добавляют воду ½ от общего количества жидкости необходимого ребенку (см. ниже таблицу), кипятят 2 минуты. В оставшейся воде разводят гидролизат белка, кипятят и после кипячения, смешивают обе жидкости. Приготовленную смесь разливают по бутылочкам и хранят в холодильнике. Перед употреблением смесь нагревают до температуры 37 градусов.

Вес младенца,кг	Потребление жидкости в день, мл
до 3,5	525
4	600
4.5	675
5	750
5.5	825
6	900
6.5	975
7	1050
7.5	1125
8	1200
8.5	1275
9	1350
9.5	1425
более 10	1500

Примерный суточный рацион ребенка больного фенилкетонурией, 4 — 6 месяцев жизни с массой тела 5-6 кг:

Грудное молоко — 350 г

Масло растительное – 10г

Масло сливочное – 8 г

Кукурузный крахмал – 20г

Рыбий жир — 1 ч. л

Белковый гидролизат — 23 г

Яблочный сок — 50 г

Яблочное пюре – 30 г

Сахар — 20 г

Глюкоза 20 г

Для питания детей с фенилкетонурией используются специальные продукты – гидролизаты белка или смеси аминокислот, полностью или частично лишенные фенилаланина. Эти лечебные смеси приближены по составу к грудному молоку и содержат все необходимые ребенку пищевые компоненты. Для больных детей первого года жизни используют:

Афенилак

Аналог – ХР;

Лофеналак

Продукты для детей старше 1 года:

Тетрафен;

Фенил-фри;

Максамум – ХР

Максамаид — ХР

Смесь «Максамум – ХР» рекомендуют использовать также и для детей старше 6 лет и питания беременных женщин больных фенилкетонурией.

Смеси аминокислот и гидролизатов белка вводят в рацион ребенка постепенно. Начальная доза может составлять 1/3 – 1/5 от суточного количества препарата. За неделю количество лечебной смеси доводят до необходимого объема. Детям первого года жизни гидролизат белка добавляют в каждый прием пищи. Детям старше 1 года смесь дают 2 раза в день – утром и в полдник, разбавляя смесь соками или чаем.

Правило введения прикорма в питание детей больных фенилкетонурией.

Рацион ребенка больного фенилкетонурией после года значительно отличается от диеты здоровых детей. Основу стола должны составлять овощи и фрукты, а также безбелковые продукты (безбелковые макароны, саго, кукурузный или амилопектиновый крахмал, безбелковый хлеб и кондитерские изделия, безбелковые крупы). Дефицит жиро должен быть восполнен за счет сливочного и растительного масел, а у детей первого года жизни — за счет рыбьего жира.

Введение прикорма у детей больных фенилкетонурией начинается 4 месячного возраста: рацион расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (грушевый, яблочный, сливовый).

Первый прикорм в виде твердой пищи вводят в 4,5 — 5 месяцев: овощное пюре или плодовоовощные консервы, но без добавления молока.

Второй прикорм в 5.5 месяцев: 10%-ную кашу из молотого саго, безбелковой крупы или безмолочной каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, которые содержат не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению продукта.

С 6-7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока.

При соблюдении диеты, детям больным фенилкетонурией рекомендуют – резко ограничить потребление пищи с высоким содержанием фенилаланина. В этих целях из рациона больного исключают продукты питания с высоким содержанием белка:

Мясо

Рыба

Колбасы

Яйца

Творог

Хлебобулочные изделия

Крупы

Бобовые

Орехи

Шоколад

Овощи, фрукты и молоко вводят в диету на основании подсчета содержащегося в них фенилаланина (1 гр белка содержит приблизительно 50 мг фенилаланина).

Содержание фенилаланина в продуктах (в граммах на 100г продукта)

Молоко женское — 0,056

Крупа рисовая — 0,313

Крупа манная — 0,399

Крупа гречневая — 0,395

Крупа овсяная — 0,363

Крупа пшенная — 0,48

Крупа перловая — 0,331

Горох — 0,763

Мука пшеничная — 0,322

Макаронные изделия — 0,488

Хлеб ржаной — 0,278

Хлеб пшеничный — 0,330

Печенье — 0,334

Картофель — 0,083

Морковь — 0,059

Капуста белокочанная — 0,073

Помидоры — 0,023

Апельсины — 0,04

Лимоны — 0,032

Сок яблочный — 0,021

Сок апельсиновый — 0,042

Сок лимонный — 0,036

Лекарства в лечении фенилкетонурии

В лечении фенилкетонурии используются следующие лекарства:

Препараты кальция, фосфора, железа

Витамины

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (ноотропы – церебролизин, аминолон, энцефабол)

Препараты, улучшающие тканевой обмен (АТФ, рибоксин)

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, теоникол, пентоксифиллин)

Очень полезна таким детям лечебная физкультура – массаж, гимнастика.

Контроль лечения фенилкетонурии

Диетическое лечение детей с проводят под строгим контролем содержания фенилаланина в крови. Оптимальный показатель фенилаланина должен быть в пределах 3-6 мг%, при его значительных колебаниях проводят коррекцию белка в рационе ребенка больного фенилкетонурией. Уровень фенилаланина определяют каждый месяц в течение первого года жизни ребенка. У детей старше 1 года исследование уровня фенилаланина проводят один раз в 2-3 месяца. Все дети, больные фенилкетонурией должны находиться под наблюдением психоневролога и педиатра.